摘要：行医38年，乡村医生黄月明积累了12万余元村民医药费赊账单，7月，一把火全烧了。冲上热搜后，舆论也出现争议，乡村医生的职业困境该如何解决？
作为我国农村医疗卫生服务的主要提供者，乡村医生制度曾经与农村三级医疗卫生网、合作医疗制度并称为我国农村卫生工作的“三大法宝”，在乡村中占据着不可替代的地位。
但随着市场经济发展以及医疗制度的不断规范、完善，如今，乡村医生正面临着工作难、收入低、待遇差等一些列难题。乡村医生队伍建设也面临着老龄化、低学历化等严峻挑战。
2010年，国家发改委等部门发布《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养人才。2023年4月，国家卫生健康委等部门发布《关于实施大学生乡村医生专项计划的通知》，提出为大学生乡村医生提供编制保障。
各种政策之下，许多年轻人在刚毕业后就进入乡镇或乡村，接触基层医疗工作，与乡村产生各种“化学”反应。而这背后，呈现出的是乡村医生群体，以及基层医疗环境的变化。
文|邱启媛
编辑|王一然
“斜杠”医生
冯颖穿着白大褂，骑着小电驴，在村里挨家挨户找失能老人时，乡镇卫生院突然打来电话，让她下队，给大坝上的防汛人员送药。室外气温升到了39℃，她只能先拎着药箱赶过去分发中药液。
22岁的冯颖是县里第一批“乡村医生订单定向培养”的大学生。自2010年国家开始实行“农村订单定向医学生免费培养工作”后，各地陆续制定相应政策，为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。
去年毕业后，冯颖被就近分在了邻村的村卫生室，履行六年的服务期。按照与县卫健局签订的就业协议，六年后，她可以参加乡镇组织的考试，获得编制。
免学费、分配工作、离家近……高考后，冯颖就被卫健局的宣传吸引了。在成为年轻村医的一年里，除了医生，冯颖还是“电话客服”、“文职员”和“摄影师”：电话随访村民健康状况、更新村民手机号，为了打报表在b站上自学数据和表格，给各种活动和领导拍摄不同角度的照片……她描述，“除了医疗不干，什么基层的活都干。”
拍照几乎是村医何天宇的日常。他比冯颖小一届，是湖南省某市“本土化公费定向培养”的乡村医生。进入村卫生室后不久，他256G的手机内存就被“干爆了”。为了做村民的健康随访以及各种繁琐的通知，他还特意办了一张每个月1000分钟通话的电话卡。
与冯颖和何天宇一样，或看中编制的稳定，或出于自身成绩、家庭经济条件的考虑，许多年轻人涌进乡村，甚至有人为了编制和“铁饭碗”，从三甲医院辞职回到老家。
但这条轨道并没有想象中平稳。编制落实不一、工作繁杂、工资低、违约成本大……社交平台上，许多年轻村医开始“劝退”或放弃。
广西柳州市融水苗族自治县洞头镇一心村，乡村医生为一位村民测量血压。图源东方IC
按照国家规定，乡村医生的主要职责是：负责向农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，并承担卫生计生行政部门委托的其他医疗卫生服务相关工作。
但对于尚未获得执业医师资格或执业助理医师资格的年轻村医来说，每天围绕着他们的是繁琐的公共卫生工作：居民健康档案管理，健康教育和预防接种，0～6岁儿童、孕产妇、老年人及慢性病患者健康管理……国家基本公共卫生服务共12项，所需资金由政府承担，执行者是乡村医生，落实为一年四个季度的四次随访。
对于年轻村医来说，随访的最大难度是人员不熟。如果不是靠站长（一般由所在村卫生室的老村医担任）带，冯颖经常被村民当成骗子。有人在被冯颖服务过五六次后，仍然每次都问“你哪个？”上门给村民测血糖、发宣传单时，她还经常被狗追，只能等主人出来打。
何天宇的村卫生室只有他一个人，没有老村医的帮助，第一、二季度的随访只能靠他挨家挨户地问。到了第三季度，他已经摸清了人员位置，但时间把控也是个难题：量血糖需要空腹，村民起得早，尤其在夏天，人们往往五六点就已经离家干农活了。
何天宇集中安排了3天，提前告诉需要测血糖的村民“一定要不吃早餐，在家等我来”，每天4点多起床，赶在村民下地前，把这个季度的血糖测完了；镇上每年都有生育率的指标，也靠村医上门催。哪家结婚了，何天宇要上门给新婚夫妇发叶酸。
年轻村医与村民建立信任的过程漫长。很多村里几乎只有父辈一代相互熟识。何天宇就在老家工作，回村向大家自我介绍时，特意说“我是谁家的儿子”，希望得到村民们的支持。但很快，他发现这并不容易。
7月，湖南遭遇洪水灾害，乡镇卫生院提供了一批药品作为物资分配。由于数量不够，何天宇只能优先送给受灾较重的人家。一个没分到药的村民，找他吵了很久。何天宇想给村民留个好印象，干脆自掏腰包买药送给了他。但另一个村的老村医知道后，叮嘱他不要再做这种白给的事：“在村民看来，以后你就是一个好欺负的人。”
拖拉机与小电驴
公共卫生工作繁杂辛苦，站长带冯颖“认眼缘”，慢慢向村民介绍。“（站长）那时候都开拖拉机去给村民随访，下着大雨还要做健康教育。”
某种程度上，老村庄与年轻村医的碰撞、磨合，就像拖拉机和小电驴的不同：前者笨重，但在村里具有不可替代的地位；后者新巧，但在偌大的村子里，显得形单影只。
比如，对于康复专业的范凯哲来说，最大的困难是“没病号”。
去年，范凯哲通过省内的“医学毕业生特招计划”来到乡镇卫生院，院长正好有意发展康复和医养结合，把这个担子交给了他。
“大医院发展项目靠缺口，乡村建立新项目靠宣传。”为了宣传康复科，每次卫生院下乡给村民做体检或健康教育，他都跟着去向村民讲解康复，现场拉几个村民上来做演示，告诉大家卫生院新成立了康复科，针对的病情有颈椎病、骨折、偏瘫、脑卒中，有需要可以过来。
但一年以来，康复科只迎来了五个病人。为了留住病号，范凯哲会给患者免费做几次。尽管如此，最终留下来的只有一个病情较轻，找范凯哲做推拿的病人，其他四个都因为各种原因离开了。
“心里的观念是一座大山”。范凯哲说。他所在的乡镇老龄化严重，而老年人看病的特点是能省则省。“他们的固有观念是，病了就得吃药，不吃药怎么能治病？”康复在许多人的心里，是一件花钱、花时间，又没什么用的事。
冯颖也发现，村民既有的医疗习惯难以撼动。比如，村民更愿意吃“一包一包花花绿绿的小药粒”，那些药的主要成分是抗生素，药效猛、好得快。“给他拿盒装的药，他第一感觉是你想从里面赚提成，不信你；第二见效慢，他们也不愿意吃。”有人嫌麻烦，不愿意去乡镇卫生院挂号、排队。本来花十几块钱买几盒药就能解决，他们宁愿花四十多块钱在村卫生室吊两瓶维生素。
安徽淮南，村医陈继武为村里老年人进行健康随访义诊。图源东方IC
村民医疗习惯和观念的形成，与老村医也脱不开关系。贾进业2008年毕业后，一直从事基层医疗工作，现任某乡卫生院的副院长。他所在的乡，之前村医为了盈利，会给村民灌输“氨基酸是补药”的观念。“（村医）跟老表（老乡）说这是进口的，要120块钱，其实氨基酸的成本也就十来块钱。”
事实上，氨基酸注射液主要适用对象是术后不能进食的病人，用于补充人体所需要的蛋白质。正常人群可以从日常食物中获取蛋白质，不需要额外补充。但直到现在，还有很多村民来乡卫生院要求打氨基酸，贾进业会向他们解释，但效果甚微。
“大部分村民只看结果，不看过程。”贾进业也很无奈。他曾经碰见一个患高血压的老人，告诉他要吃药控制。老人说贾进业吓唬他，自己又没有不舒服，为什么要吃药？
没过几个月，那位老人打来电话，让贾进业叫救护车接他——他一边身体因高血压导致中风，偏瘫了。“到那个时候才觉得我说的话没有骗他，但是代价很大。”
“青黄不接”的乡村医生
贾进业所在乡有12个村，共14名村医，乡村医生的管理是他作为副院长负责的主要工作之一。这些年，无论是自己所在的乡，还是之前在市卫健委代表省里去县里检查，他都发现，“现在乡村医生青黄不接了”。
一项针对我国14个省（区、市）的实地调研和问卷调查显示，2017年，45岁以下的乡村医生占村医总数的42.4%，这一数字在2019年下降到34.6%。贾进业所在乡的村医年龄大部分都是40多岁以上，甚至有70多岁的。
这些大龄村医大多不是科班出身，很多人的医疗知识和习惯还停留在以前。比如处理幼儿发热，之前包括贾进业在内的医生，都会给孩子进行酒精擦浴。但由于操作不当可能会引起酒精中毒，这种方式已经不再被提倡。现在多用冷水或温水擦浴退热，但“（村医）思想停留在以前，没有任何变化”。
虽然《乡村医生从业管理条例》等文件明确要求乡村医生定期接受培训，但几个月的脱产培训往往难以实现，贾进业说，大部分培训时长多为半天或一天，效果也难尽如人意。
一些不规范或超范围执业的现象也存在。比如在没有外科执业资质的情况下给患者进行清创缝合、自制售卖中药丸子，“干什么的都有”。
通常来讲，乡卫生院对村卫生室具有业务管理和技术指导的职能，贾进业能给村卫生室下整改，但不具有执法权，所以更多时候，他以提醒为主。
冯颖说，一般镇里来人检查会提前知会村医，站长会把自己从医药公司进的药和配的吊水收起来。镇上的做法在她看来是人性化的，“（村医）不这么干挣不到钱。”
贾进业也理解一些模棱两可的做法，他觉得重要原因之一是基层医疗收入下降。他和许多村医聊过，十几二十年前，农村或边远地区医疗条件较差，村民有个头疼脑热，都是找村医看。“以前老表（老乡）干三天活（挣的钱）才能打一天针。”条件不好的村民还会向村医赊账。
某镇卫生院的救护车行驶在村屯道路上。图源东方IC
今年7月，村医黄月明一把火烧了12万的村民药费赊账单，在他做村医的那个年代，赊账是常有的事。村医在村里也很有地位，很多还兼任村干部。
但现在情况不同了。上述实地调研和问卷调查显示，42.4％的乡村医生认为收入与其付出不成比例；42.1％的人年收入在3000元以下。特别是实施基本药物制度后，60％的乡村医生感到收入降低。
早在2009年，国家出台《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，要求基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售（以购入价出售）。
虽然有一定财政补贴，但村医从药物销售中的获利急剧减少。同时，随着门诊统筹资金等医保支付标准和比例的规范，村医高收费、套医保的乱象也得到一定的规制。贾进业说，“（村医）睁着眼睛说一句多少钱就可以，这种时代已经过了。”
在规范下，村医最主要的收入构成是公共卫生服务补助和开展医疗的收入。2023年，我国的基本公共卫生服务经费人均财政补助标准提高到89元。但一项针对全国10473名乡村医生的问卷调查发现，43%的村卫生室不能及时足额收到经费。
此外，对于冯颖这样一个村卫生室有两个村医的情况，公共卫生的经费还需要两人平分。“怎么不去学别的，别的工资高。”站长的老婆经常“委婉”地嫌冯颖分走了站长一半的工资。
冯颖月工资大概在2800到3000元之间，而何天宇半年以来总共收到了一万出头。范凯哲如果不是管着一项“污水处理”的工作，每个月2000多块的工资还会再少200块。
“守门人”
村医减少的同时，村卫生室的病人也在减少。在贾进业看来，这种情况主要由两个原因导致：第一是农村人口的流失，第二是越来越多的村民开始到乡镇、县级医院看病。
2022年我国卫生健康事业发展统计公报显示，与上一年相比，2022年村卫生室数减少1.2万个，村卫生室诊疗人次减少0.6亿人次。然而，作为农村医疗卫生服务三级网的“网底”，村民仍需要村卫生室和村医的存在。
有次，何天宇接到村民来电：我爸爸被蛇咬了，该怎么办？只有县级医院才能打血清，何天宇让他先用绑带把伤口扎起来，同时马上打电话给县医院，为被蛇咬的村民开辟绿色通道，免去挂号等程序，直接接受检查和治疗。
小时候，何天宇也被蛇咬过。村里蛇多且有毒，被咬的脚踝“肿得比大腿还粗”。当时是村里一个老中医，先帮他把毒吸出来，再用自己采的草药敷着治好的。这次突发事件让何天宇觉得，“做乡村医生还是有意义的”。
冯颖也有相似的体验。如果没什么病人，她五点多就能下班，但站长会继续留在卫生室，因为晚上也会有村民来看病。有时候孩子发烧，半夜打来电话，站长立马穿上衣服，去村卫生室开灯配药，上门给孩子输液，输完再过去收医疗垃圾。
乡村医生作为“守门人”的重要性，也体现在国家出台的一系列政策上。去年12月，中央编办等部门印发关于做好大学生乡村医生专项计划编制保障工作的通知，明确符合相关政策进入村卫生室工作的大学生，按程序给予事业编制保障。
2023年1月15日，湖北省襄阳市保康县马桥镇黄龙观村卫生室村医廉继友在巡诊途中。图源东方IC
政策出台后，与冯颖同批毕业的村医都去参加了考试。但她考上后却被分到了一个偏远镇的空头村（没有老村医在，需要新村医从头建设）。家里人不放心，连站长也觉得不安全。很多和冯颖一样考上的同学，最后都签了自愿放弃承诺书。
本来就有编制的范凯哲7月份也辞职了。一方面，他五月订了婚，单薄的工作无法支撑未来的小家；另一方面，他难以接受没有病号的现实。“让你感觉到自己可有可无，这是很可怕的。时间久了，你就不知道自己要为啥努力，要怎么努力了。”
而冯颖正在逐渐适应乡村生活。在村里跑多了，村民看到她骑着小电驴随访，会从菜园里摘黄瓜、西红柿，放在她的车筐里。
但大部分时候还是孤独的。冯颖没有其他同事，站长和村民唠的家长里短她也插不进去话。经常有来看病的村民问她，你怎么还不去上学？还有来输液的村民给她说对象，是自家表妹的外甥，被拒绝后，“人家也不让我给拔针了。”
在老家做村医的何天宇也决定再试试。一是卫生院主任提到，第二年可能会落实编制；二是做村医这半年，他能明显感觉到村民对他从陌生、质疑到逐渐信任的转变。
一开始，何天宇给村民打电话，自我介绍还没说完，就被挂断了。现在，一些村民看到他，大老远就冲他挥手，邀请他去家里吃饭，也有越来越多村民开始主动向他咨询一些疾病知识。
最近，何天宇正跟着镇上一位有口碑的医生“拜师学艺”。有村民找他，他就赶回村卫生室，没人时就跟着师傅学西医诊断、开中药，提升临床经验。此前，由于上任老村医患了眼疾，村卫生室已经空了好几年。“我们村确实需要一个乡村医生。”
（文中讲述者为化名，资料图与文章内容无关）
参考资料：
1.邓元慧,张新庆,韩跃红.我国村医队伍发展的现状与问题[J].中国卫生事业管理,2017,34(02):120-122+144.
2.戴宏投资股票平台,张继春,周大亚.中国村卫生室医疗卫生服务能力的现状、问题及对策[J].中国卫生政策研究,2018,11(07):67-72.
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